M. Mme Melle (1)                                                                                   Prénom :

Nom de jeune fille (pour les femmes mariées) :

Adresse (2) :

Commune :

Code postal :                                          Téléphone :

Adresse internet :

Année de naissance :

Renouvelle son adhésion à l'Amicale des Anciens de Claude Bernard                 (1)

Adhère à l'Amicale des Anciens de Claude Bernard (nouveaux adhérents)           (1)

[ ] Membre Actif : 20 euros

[ ] Etudiant : gratuit (3)

[ ] Couple de Membres Actifs : 30 euros : Cette cotisation concerne 2 anciens de Claude Bernard ou 1 ancien(ne) et son (sa) conjoint(e) participant aux activités.

Pour les nouveaux adhérents :

Années d'entrée et de sortie de Claude Bernard

(1) Rayer les mentions inutiles

(2) Eventuellement aussi ancienne adresse

(3) Mettre une X dans chaque catégorie concernée. Merci de bien vouloir joindre 2 enveloppes timbrées à votre adresse.

Votre carte de membre vous sera adressée prochainement

N.B. : les responsables de notre Association se sont engagés à respecter la réglementation d'Ordre Public concernant l'exploitation des renseignements communiqués par les Amicalistes aux seules fins de figurer au fichier à usage interne.

ADRESSE POSTALE AMICALE DES ANCIENS DE CLAUDE BERNARD :

BP 40153- 69655 VILLEFRANCHE CEDEX

ADRESSE NOUVEAU LOCAL DE REUNION :

61 RUE DESSAIGNE - 69400 VILLEFRANCHE-SUR-SAONE

Pour ce faire, il suffira de remplir la page d'adhésion ci-dessous